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自動車ディーラー様でご購入のお客様情報
クルマとセットでハンドコントロールをご購入のお客様の情報をご記入ください。
ご利用者様お一人お一人に合わせた状況を把握し、的確に、間違いのないご対応をさせていただくために必要な情報です。今後も弊社よりサポートをご入用の方は必ずご記入ください。
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取付け予定車種 （例）トヨタカローラフィールダー/2020年式 など
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障害・疾病名 （例）脊髄損傷 胸椎4番、糖尿病、腰椎椎間板ヘルニア など
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免許条件 （例）アクセル・ブレーキは手動式に限る など
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手動運転歴 （例）約3年、はじめて利用する など
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利用用途 （例）旅行時のレンタカー、車の乗り換え、免許取得 など
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補助金申請について （例）受理済み、申請していない など
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